Nesta página vou comentar sobre duas das alterações mais comuns que podem levar à dor lombar.  São as alterações no canal medular (chamadas de estenose do canal vertebral, cervical ou lombar) e as alterações nas articulações entre as vértebras, que são as facetas articulares (chamadas de artrose facetária ou hipertrofia das facetas).

Sobre essas alterações, falarei sobre 4 pontos importantes: as alterações identificadas nos exames de imagem (junto aos exames para diagnóstico), os principais sintomas associados e as opções de tratamento.

Para facilitar o entendimento, inicialmente vou explicar um pouco sobre a anatomia normal, com foco nas estruturas nervosas (medula espinal e as raízes nervosas), ósseas e ligamentares. Leia ou assista a seguir sobre ambos os temas.

ANATOMIA

Começo falando sobre as estruturas nervosas. A medula é a continuidade do nosso sistema nervoso central, que percorre o trajeto do cérebro até a saída das raízes nervosas que irão inervar os grupos musculares.

É importante notar um detalhe que diferencia a região cervical da região lombar. Na região cervical, há passagem por dentro do canal vertebral da medula, em seu trajeto inicial, com praticamente todas as raízes nervosas que saíram do cérebro. 

Na região lombar, a medula se encerra ao nível de L1 ou L2, sendo que, abaixo desse nível, encontramos uma estrutura chamada de cauda equina, que é o conjunto formado pelas raízes nervosas que ainda não saíram do canal vertebral, e percorrem o trajeto final até a saída pelos forames intervertebrais nos níveis abaixo.

Isso quer dizer que o canal vertebral é preenchido de maneira muito mais ampla pela medula e todas as raízes nervosas que ainda não saíram da coluna em direção aos músculos na coluna cervical quando comparado à coluna lombar (região que resta poucas raízes abaixo para saírem em direção aos músculos).

Essa diferença na quantidade de raízes nervosas presentes no nível cervical e no nível lombar ajuda a entender o porquê de acometimentos da coluna cervical serem geralmente mais graves e urgentes do que acometimentos da coluna lombar.

Ainda sobre a anatomia, é importante relembrar as estruturas que fazem parte da coluna: as vértebras, os discos intervertebrais, os ligamentos e as facetas articulares.

A revolução natural de um disco degenerado é contínua e o resultado do desgaste é uma instabilidade local na coluna, interferindo nas estruturas posteriores, que são os ligamentos e as articulações facetárias.

Essas estruturas, quando submetidas a esses estresses no intuito de manter a estabilidade do seguimento, sofrem alterações que levam à hipertrofia ou ao espessamento, tanto do ligamento amarelo (ligamento localizado na região posterior da coluna) quanto das facetas articulares (local onde ocorre a movimentação entre as vértebras).

A hipertrofia dessas estruturas provoca duas alterações básicas no canal da medula.

• Estenose do canal vertebral, ou seja, um estreitamento do canal por onde passam as raízes do nervo, que ficam constantemente comprimidas.

• Estenose dos forames intervertebrais, que são as saídas dos nervos do canal da medular.

Aproveitando os exemplos de imagens que utilizei até o momento, temos os principais exames utilizados para o diagnóstico. As radiografias auxiliam na avaliação de desvios da coluna, assim como achados sugestivos de desgastes e artrose, como osteófitos ou conhecido como o famoso bico de papagaio, a redução dos forames intervertebrais e o alinhamento da coluna. 

A tomografia também tem sua importância para avaliação adequada das estruturas ósseas. E, por fim, a ressonância magnética, que é o exame mais adequado em casos com queixas de dores irradiadas da cervical para os membros superiores ou de dores na região lombar para os membros inferiores.

Falarei agora um pouco sobre as características clínicas e as opções de tratamento de cada uma dessas patologias.

ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL

A estenose do canal vertebral pode acometer tanto a região cervical quanto a região lombar. Estenoses da coluna torácica são muito mais raras.

Esse estreitamento pode provocar algumas alterações específicas em cada região, então dividirei esse tema em duas partes (cervical e lombar), apresentando suas características clínicas e o que encontramos nos exames de imagem. 

Inicialmente, falarei das alterações encontradas na coluna cervical: acometimentos da coluna cervical pode ocorrer uma compressão da medula (podendo provocar uma mielopatia, que é uma lesão da medula) ou compressão das raízes nervosas nos forames intervertebrais.

Os sintomas observados na presença de estenose cervical são:

• Dores na região do pescoço ou nuca;
• Dores que irradiam para os membros superiores ou região interescapular (chamada cervicobraquialgia);
• Perda de força motora dos membros superiores ou inferiores;
• Alterações da sensibilidade (como dormência, formigamento, queimação ou choque);
• Perda de equilíbrio;
• Perda de controle da urina (tanto dificuldade para iniciar a micção quanto para segurar a urina);
• Alteração da marcha e perda do controle motor fino (como dificuldade para escrever ou abotoar uma camisa). 

Esses sintomas se tornam mais graves quanto mais machucada fica a medula, que leva a uma alteração identificada no exame de imagem chamada de mielomalacia.

Na coluna lombar, observamos a compressão das raízes nervosas na cauda equina (que é a continuação da medula após o seu final, havendo a passagem das raízes nervosas em um espaço mais amplo) ou compressão das raízes nervosas nos forames intervertebrais, que são causas pela combinação de algumas alterações: hipertrofia facetária (que são as articulações da coluna), a hipertrofia do ligamento amarelo (que é um ligamento na região posterior do canal vertebral) e pela protusão discal (que pode ou não estar presente).

Os sintomas observados na presença de estenose lombar são:

• Dores na região lombar;
• Dores que irradiam para os membros inferiores (conhecida como lombociatalgia, que também podem ocorrer nos casos de hérnia de disco);
• Fadiga das pernas durante caminhada (conhecida como claudicação neurogênica);
• Perda de força motora dos membros inferiores (não há alteração dos membros superiores nos acometimentos apenas da coluna lombar);
• Alterações da sensibilidade (como dormência, formigamento, queimação ou choque) nos membros inferiores ou região das virilhas e dos órgãos genitais;
• Perda de controle da urina (tanto dificuldade para iniciar a micção quanto para segurar a urina);
• Alteração da marcha (com cansaço ou fadiga das pernas para caminhar distâncias maiores, sendo necessário uma pausa no meio do caminho para descansar e melhorar os sintomas nos membros inferiores);
• Alterações posturais, com o intuito de, indiretamente, aumentar a amplitude do canal vertebral.

TRATAMENTO DA ESTENOSE

De forma geral, tratamentos com medicação e terapias adjuvantes, como fisioterapia e acupuntura, colaboram para o controle da dor. 

Nos casos de estenose foraminal, podemos lançar mão de uma infiltração, mesmo sabendo que seu benefício, nesses casos, será inferior do que quando indicados em casos de hérnia de disco isoladamente. 

Porém, por se tratarem, tanto a estenose do canal vertebral quanto a estenose foraminal, de problemas mecânicos, com estreitamento da amplitude do canal ou dos forames, o resultado dessas medidas geralmente não é sustentado por longo período. 

Nos casos em que os sintomas não são adequadamente controlados, uma cirurgia pode ser indicada para a correção desse problema. Nesse momento, separamos novamente os tipos de estenose:

• Estenose foraminal

Nesse tipo de acometimento, podemos lançar mão de duas técnicas: a cirurgia aberta, convencional, ou uma técnica minimamente invasiva, que são técnicas com cortes mínimos na pele para que possamos acessar o local afetado. 

Cirurgias endoscópicas ou com auxílio de microscópio para um procedimento chamado de foraminoplastia, onde realizamos pequenos cortes no osso para ampliar o espaço por onde sai a raiz do nervo (o forame intervertebral), são as mais frequentemente utilizadas, sendo procedimentos seguros e com bons resultados no controle dos sintomas.

• Estenose do canal vertebral

Aqui dividimos entre os 3 tipos de acometimentos: 

1. Se o estreitamento do canal vertebral é secundário a protusões e hérnias de disco, com mínima ou sem hipertrofia do ligamento amarelo;

2. se há um componente importante de hipertrofia das facetas articulares e do ligamento amarelo;

3. na presença de alterações combinadas dos discos intervertebrais e das estruturas posteriores (a hipertrofia ligamento amarelo e a hipertrofia das facetas articulares.

RX sagital cervical pós-op artrodese via anterior

RX sagital lombar pós-op artrodese via anterior

Essas técnicas são consideradas minimamente invasivas e envolvem cortes, normalmente, de até 5cm. Quando temos um acometimento importante das estruturas posteriores (ligamento amarelo ou facetas articulares) ou temos múltiplos níveis acometidos, a cirurgia por via posterior ou por dupla via (anterior e posterior) é a mais indicada.

Já bastante comentada por também poder fazer parte dos quadros de estenose do canal vertebral ou estenose foraminal, falaremos agora especificamente sobre a artrose facetária ou artrose da coluna.